ИВЕРМЕКТИН

Ивермектин: глобальная история, механизм действия, показания, дозировки и региональные особенности применения

1. История открытия и международное распространение

 Ивермектин — полусинтетический макроциклический лактон, полученный из природного соединения авермектин, продуцируемого почвенной актиномицетой Streptomyces avermitilis. Этот микроорганизм был выделен в 1973 году японским микробиологом Сатоси Ōмура из образца почвы в префектуре Идзу. Штамм был передан исследователям американской фармацевтической компании Merck & Co., где химик Уильям Кэмпбелл разработал стабильную и безопасную форму препарата — ивермектин.

 Препарат был впервые зарегистрирован в 1981 году для ветеринарного применения, а в 1987 году — одобрен для лечения паразитарных заболеваний у человека. За это открытие Ōмура и Кэмпбелл были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2015 году.

 С 1987 года компания Merck реализует программу Mectizan Donation Program, бесплатно поставляя миллиарды таблеток ивермектина в эндемичные регионы Африки, Латинской Америки и Юго-Восточной Азии. Это позволило значительно сократить распространённость онхоцеркоза («речной слепоты») и лимфатического филяриатоза.

2. Механизм действия (фармакодинамика)

Ивермектин действует преимущественно на нервно-мышечную систему беспозвоночных и не оказывает значимого влияния на центральную нервную систему (ЦНС) млекопитающих при терапевтических дозах.

Основной механизм:

• Ивермектин связывается с глутамат-зависимыми хлоридными каналами, которые экспрессируются только у нематод и членистоногих.
• Это вызывает усиленный вход ионов хлора в клетку, что приводит к гиперполяризации мембраны.
• В результате развивается фармакологический паралич, нарушение питания и гибель паразита.

Дополнительно препарат может:

• Взаимодействовать с ГАМК-чувствительными хлоридными каналами у некоторых видов членистоногих,
• Обладать слабым противовоспалительным эффектом за счёт модуляции цитокинов (в экспериментальных моделях),
• Проявлять антимикробную активность in vitro против ряда вирусов и бактерий — однако клиническая значимость этого эффекта у человека не подтверждена.

У млекопитающих ГАМК-рецепторы локализованы преимущественно в ЦНС и защищены гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). При нормальной функции ГЭБ ивермектин не проникает в головной мозг в терапевтических концентрациях, что обеспечивает его высокую безопасность.

3. Показания к применению

Международные рекомендации (ВОЗ, EMA)

Ивермектин одобрен для лечения следующих паразитарных заболеваний:

Важно: Ивермектин неэффективен против большинства кишечных гельминтов (например, аскарид, остриц, цепней). Для этих инфекций используются бензимидазолы (мебендазол, альбендазол).

Региональные особенности

• Индия:
  Ивермектин входит в состав национальной программы элиминации лимфатического филяриатоза. Ежегодно в эндемичных штатах (Уттар-Прадеш, Бихар, Одиша) проводится массовая лекарственная химиопрофилактика (MDA) с комбинацией ивермектина (200 мкг/кг) + албендазола (400 мг).
  Индийский совет медицинских исследований (ICMR) подтверждает эффективность ивермектина при стронгилоидозе и чесотке. Во время пандемии COVID-19 некоторые штаты временно рекомендовали его для профилактики, но в 2022 году эти рекомендации были отменены из-за отсутствия доказательной базы.
• Россия и СССР:
  В советский период исследования макроциклических лактонов не проводились. Основными антигельминтными средствами были пиперазин, нафтамон, левамизол и мебендазол.
  После 1990-х годов ивермектин был зарегистрирован в России (например, препараты Ивермек, Стромектол) и применяется в основном при чесотке и стронгилоидозе. Онхоцеркоз в РФ не встречается, поэтому показания ограничены.
  Минздрав РФ никогда официально не рекомендовал ивермектин для лечения вирусных инфекций, включая COVID-19.
• Латинская Америка и Африка:
  Ивермектин используется в рамках национальных программ борьбы с онхоцеркозом в бассейнах рек Амазонка, Нигер и Вольта. В районах, эндемичных по Loa loa (ложный онхоцеркоз), перед применением проводится скрининг, так как быстрая гибель микрофилярий может вызвать энцефалопатию.

4. Дозировки

Дозировка рассчитывается по массе тела. Таблетки содержат 3 мг или 6 мг ивермектина.

Пример: при массе тела 60 кг → 60 × 0.2 = 12 мг (2 таблетки по 6 мг).
Препарат принимают натощак или за 2 часа до еды — приём пищи снижает абсорбцию на ~50%.

5. Фармакокинетика

• Биодоступность: ~35% натощак, возрастает при приёме с жирной пищей,
• Связывание с белками плазмы: >90%,
• Метаболизм: в печени через изоферменты CYP3A4 и CYP2D6,
• Период полувыведения: 18–36 часов,
• Элиминация: преимущественно с калом (90%), частично — с мочой.

6. Безопасность и побочные эффекты

Частые побочные эффекты (особенно при онхоцеркозе):

• Головокружение,
• Тошнота,
• Диарея,
• Зуд, кожная сыпь,
• Артралгии,
• Лимфаденопатия.

Эти симптомы часто связаны с реакцией Минцера — воспалительным ответом на разрушающиеся микрофилярии.

Редкие, но серьёзные риски:

• Неврологическая токсичность (атаксия, спутанность сознания, кома) — при передозировке (>2 мг/кг) или у пациентов с нарушением ГЭБ (например, при менингите, тяжёлой недоношенности),
• Энцефалопатия при Loa loa — в эндемичных районах Африки,
• Аллергические реакции — крайне редко.

Противопоказания:

• Гиперчувствительность к ивермектину,
• Масса тела <15 кг (из-за недостатка данных безопасности),
• Беременность и грудное вскармливание — только по жизненным показаниям.

7. Применение при вирусных инфекциях: позиция научного сообщества

Несмотря на многочисленные заявления в СМИ и соцсетях, ивермектин не рекомендован для лечения или профилактики вирусных инфекций, включая COVID-19, грипп или лихорадку денге.

• ВОЗ (2023): «Ивермектин не должен использоваться для лечения COVID-19 вне клинических испытаний».
• Cochrane Review (2024): анализ 24 РКИ показал отсутствие достоверной пользы и возможный риск вреда.
• EMA, ICMR, Минздрав РФ: все организации подтверждают, что доказательства эффективности отсутствуют.

Самолечение высокими дозами (например, 12 мг/сут в течение недели) может привести к токсичности, особенно при одновременном приёме с ингибиторами CYP3A4 (кларитромицин, кетоконазол).

8. Заключение

 Ивермектин — один из величайших успехов тропической медицины XX века. Его вклад в борьбу с онхоцеркозом и стронгилоидозом трудно переоценить. Препарат безопасен, эффективен и доступен благодаря усилиям международных организаций и производителей из Индии. Однако его применение должно строго соответствовать доказанным показаниям. Использование вне этих рамок, особенно при вирусных инфекциях, не поддерживается научным сообществом и может нанести вред здоровью.